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Engagement et AUTORISATION DE PARTICIPATION A UN VOYAGE (à compléter par le responsable légal de l’élève)
Je soussigné (nom du parent / tuteur légal) ……………..……..………………………………………, demeurant (adresse) ……………………………………………………………………………………, autorise mon enfant (nom et prénom de l’élève) ……….……….………………………………..……, élève en classe de 5ème au collège Pasteur à Créteil, durant l’année scolaire 2014-2015 à participer au voyage organisée dans le cadre du projet voyage à la montagne.
Je l’autorise donc à se rendre à Guébriant du 7 janvier au 13 janvier 2015 et à participer à toutes les activités mentionnées dans le planning qui m’a été remis, sous la responsabilité de Mme CLEMENT Violaine, professeur EPS référente. ¨ Assurance scolaire en responsabilité civile et en individuel accident 24 h sur 24, voir en assistance ………………………………………………………………………………………………. Numéro de l’assurance : …………………………………………………………
J’indique ci-dessous les numéros de téléphone où me joindre si nécessaire (merci de mentionner qui sont les personnes n°1 et n°2):
Tél.fixe domicile n°1:............................................., Tél.fixe domicile n°2:.............................................
Tél au travail n°1 : (horaires):.........................................., Tél au travail n°2 : (horaires):...................................
Tél portable n°1: :............................................. Tél portable n°2 : :..........................................
Autre personne à contacter en cas d’urgence : ....................................... n°Tél...............................................
Signature des parents : Cachet de l’établissement, Signature du chef d’établissement :
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